【讀者來稿】英國家庭醫生制度的演變

NHS在1948年生後，醫生無論是剛實習後或專科訓練中途都可以轉為家庭醫生，不需要特殊的訓練就可以領到執業資格，水準參差不齊。一班有遠見的家庭醫生建議效法其他專科成立皇家普通科學院，1952年，皇家普通科學院在倫敦海德公園王子閘一間大屋正式成立。當初一班志 同道合的家庭醫生只是想 成立一個團體維持自己的專業水準，並沒有像其他專科醫生學院強制執行院士考試，在1965年，家庭醫生院士考試是採取志願性質，到了2007年，通過院士考試MRCGP 成為了英國家庭醫生最基本的入行資格。

1978年是英國家庭醫生訓練計劃的第一個分水嶺，以前，剛畢業或是接受其他專科訓練的醫生想要轉作家庭醫生只要能夠找到一間診所肯聘用作助手，他就正式成為合法的家庭醫生，1978年後，家庭醫生訓練計劃 正式實行，有正式三年訓練 課程，兩年醫院相關專科訓練，一年在認可的診所受訓，考核合格後即獲執業證書，正式成為英國的家庭醫生。

上世紀八十年代，醫院資金短缺加上管理不善，專科醫生升遷機會不佳，造成當年80%以上的醫科畢業生都選擇當家庭醫生為目標，政府決定強迫70歲以上的家庭醫生退休，並且不容 許非永久註冊的外國醫科畢業生參加家庭醫生訓練課程。

十年後的90年代中期，戴卓爾夫人的經濟及醫療管理系統的改革，加上人口增長及老化，醫院資源増加及升遷機會改善，年長的家庭醫生因為制度的改變和電腦化系統的引進而提前退休，造成家庭醫生缺乏，政府提供一萬英鎊獎金吸引歐盟符合資格的家庭醫生，不需要經過特別考試來英服務。用一句中國俗語 – 十年河東 十年河西來形容這種情況真是很 貼切。

因為英國醫療制度是由政府控制，一旦資源不足，基層醫療往往變成改革的目標，1966年，家庭醫生用罷工爭取到更好的待遇後，一直相安無事，雖然要對病人提供24小時的服務，當時人 口並沒有像現在老化，醫院病床充足，半夜到凌晨七 時，家庭醫生到病人家里診治，可以向政府索取額外費用，所以年輕的醫生要增加 收入，他們也會自己去值班，年長的醫生會聘請值班公司代理，不需捱更抵夜，60-80年代，物價和房價平穩使得醫護人員收入相對平穩，NHS平平安安渡過那二拾年。

上世紀九十年代，政府專注於醫院管理的改革，對於家庭醫生方面，除了引進所謂小红皮書（redbook）和 支付醫院服務費用制度（fundholding），交給家庭醫生有能力多勞多得及控制使用醫院服務費用，並且在1996年容許家庭醫生在自己社區內成立合作社負責值班工作。

九十年代後期到二十世紀，工黨執政，加上外資因為美國反恐政策而湧入英國，經濟形勢大好，政府投入大量資金去改善NHS的基礎建設，工作人員的薪水，因為開支太大，當年的財相大膽採用了馬卓安政府閣封的私人主動融資，容許各地的醫療機構向財團借款興建醫院或診所，每月向財團定期支付利息和服務費用，合約之期長達五十年，每三年容許財團修改供款條件，這無疑是一個將NHS私有化的財政陷阱，奇怪的是，當時左翼媒體和工會沒有大力反對。眼見一間一間的新醫院和診所紛紛落成，表面的繁華，內里卻隱藏了重重危機。

工黨執政1997到2008十年內，家庭醫生設施 和服務有了很大改善，可以說是黃金時段，資源充足，雖然政府推出不少改革和新合約，增加家庭醫生 服務項目例如健康保健門診，小手術門診，心理健康諮詢門診，毒品及酒精患者諮詢門診等等，希望可以減少對醫院的壓力，另外也增加了不少監管制度及設立NICE 國家健康和照顧卓越研究院來制定疾病和治療方針，好處是統一治療方法，壞處是醫護都不會或不敢去嘗試其他方法達到更好的醫療效果。

2008年後，政府發覺在全民醫療體系上超支，除了用盡方法減少醫院和基層醫療診所開支，還將原有在家庭醫生診所的心理諮詢門診中央化，用新合約引誘家庭 醫生設立更多額外門診幫醫院跟進剛出院或是慢性疾病的病人，減少去醫院急診室或是門診部輪候的人數，但加薪的幅度遠遠低於生活指教。

2010年，工黨在大選失敗，保守黨上枱，發現上屆政府開支過大，加上經濟受到2008全球金融風暴的影響而稅收下跌，國庫空虛，新政府採取經濟緊縮措施，整整十年，全國削減了十萬個住院床位，很多病人（尤其是老年）等不到 完全康復就被強制出院，導致家庭醫生的工作量大增，收入減少.加上暗中鼓勵私有化，很多外國財團收購家庭醫生診所，取消資深醫生的津貼，使到年輕的家庭醫生覺得這麼辛苦做合伙人，除了收入不高而且還要擔負責任，所以紛紛轉做替工（locum），或移民海外，很多診所靠著一班沒有向心力的工作人員維持運作，服務水準當然會下降，往日英國家庭醫生制度引以爲傲的持續照顧已經成為明日黃花。

筆者在英國NHS 工作了四拾多年，亦積極參加各種改革，對於英國家庭醫生制度能夠利用10%的NHS資源向病人提供每日卅四小時一年365日的服務，除了治療疾病之外，還有各種不同的促進健康的門診，很多病人的後代子孫亦變了自己診所的病人的那種信賴心態，使人感動和自豪，認為英國家庭醫生制度是全世界最好，然而，隨著社會的變化，它正在改變。

英國的家庭醫生制度在卄一世紀面臨經濟衰退，大疫情後的復原，工作人員士氣低落及流失等因素，是否可以回復以前的光輝歲月，大家拭目以待吧！